O plano de saúde recusou o tratamento? Saiba o que fazer 53n4w

Maria tem um quadro sério de depressão que além de gerar sofrimento também prejudica sua vida social e profissional. Há tempos ela vem tratando com medicamentos, mas sem melhora significativa. Recentemente seu médico indicou um tratamento chamado de Estimulação Magnética Transcraniana, ou simplesmente EMT. O nome assusta, mas a EMT é um procedimento relativamente simples. […] 654116

Maria tem um quadro sério de depressão que além de gerar sofrimento também prejudica sua vida social e profissional. Há tempos ela vem tratando com medicamentos, mas sem melhora significativa. Recentemente seu médico indicou um tratamento chamado de Estimulação Magnética Transcraniana, ou simplesmente EMT.

Plano de saude ANS
Se o plano negar o tratamento, saiba o que fazer (Foto: Divulgação)

O nome assusta, mas a EMT é um procedimento relativamente simples. O médico psiquiatra Marcos Estevão, também colunista do PP, é especialista no assunto. Segundo o Dr. Marcos, a EMT “é uma técnica de abordagem e tratamento de transtornos neuropsiquiátricos que permite a exploração, ativação ou inibição das funções cerebrais, de maneira segura, específica, não invasiva e praticamente indolor”.

O problema: o plano de saúde de Maria não cobre o EMT, porque esse procedimento não está relacionado no chamado Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse Rol da ANS é uma listagem que contém as referências de todas as coberturas que os planos de saúde precisam atender.
Esse tipo de situação é muito comum e atinge os interesses de cerca de 50 milhões de usuários de plano de saúde. Os planos de saúde costumam negar os tratamentos que não estão contidos na listagem da ANS.

Por muitos anos o posicionamento dos tribunais brasileiros foi de que o Rol da ANS é uma listagem aberta, contendo apenas exemplos de tratamentos. Assim, o tratamento que não estivesse no Rol da ANS deveria ser coberto pelos planos de saúde se no mesmo Rol não houvesse um tratamento alternativo, igualmente seguro e eficaz.

Isso mudou em junho de 2022, quando o STJ (Superior Tribunal de Justiça) apreciou justamente um caso em que se pedia o tratamento da EMT para um paciente que sofria de depressão e esquizofrenia. Alterando o entendimento que era vigente, o STJ decidiu que o Rol da ANS é uma lista fechada, isto é, um rol taxativo, e não meramente exemplificativo. É bem verdade que o STJ fixou algumas situações em que os planos de saúde deveriam cobrir o tratamento que não estivesse no Rol da ANS, mas muito excepcionalmente.

Essa decisão judicial era tudo que os planos de saúde queriam, porque limitava a cobertura apenas aos tratamentos que estivessem contidos no Rol da ANS, uma listagem que não contempla uma enormidade de tratamentos reconhecidamente eficazes.

Leia mais 3i5i69

  1. Caiu no golpe do Pix? Saiba o que fazer 562q6c

  2. O defeito só apareceu depois da garantia? Entenda o que fazer 6j564h

  3. Estresse: adoece o corpo e pode matar 265b7

Mas a felicidade dos planos de saúde não durou muito. Em setembro de 2022, como reação à decisão do STJ, o Congresso Nacional aprovou e o Executivo sancionou a Lei 14.454, que alterou a Lei 9656/1998, que é a Lei dos Planos de Saúde. Foi uma nova guinada, mas agora na própria Lei dos Planos de Saúde.
Com a recente alteração na Lei dos Planos de Saúde, não há mais espaço para defender que o Rol da ANS é uma lista fechada, porque agora ficou expresso que aquele rol é apenas uma “referência básica”, isto é, um ponto de partida.

Assim, a partir de setembro de 2022, basta que haja comprovação científica da eficácia do tratamento para que o plano de saúde esteja obrigado a cobri-lo, mesmo que não esteja no Rol da ANS. Como se vê, esse mandamento, que agora vem da própria Lei, aproxima-se do entendimento anterior dos tribunais brasileiros.

Além disso, o plano de saúde está obrigado a cobrir o tratamento caso o próprio SUS já tenha recomendado a sua utilização na rede pública. Finalmente, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento que foi aprovado por um órgão ou agência estrangeira reguladora de tratamentos, como a AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) dos Estados Unidos, e esteja em uso no respectivo país.

Maria agora pode exigir que seu plano de saúde custeie o tratamento para sua depressão com a Estimulação Magnética Transcraniana, porque ela tem comprovação científica da eficácia médica.
Se o plano de saúde recusar, ela pode fazer uma reclamação na ouvidoria da ANS e, não havendo solução, exigir a cobertura por meio de uma ação judicial.

Um abraço e até a próxima semana!

Leia também em Saúde! 4m73r

  1. 5 plantas que te ajudam a lidar com a ansiedade e depressão fy1i

  2. Mounjaro

    Concorrente do Ozempic, Mounjaro é aprovado para obesidade 1y65d

    O medicamento Mounjaro entrou na lista de aprovados pela Anvisa (Agência Nacional...

  3. Depressão Gestacional e Pós-Parto - o paradoxo que nasce com a vida 3c3f4u

    Coluna Saúde Mental desta semana, escrita pelo psiquiatra Marcos Estevão, é sobre...

  4. Milho

    Milho, coco e amendoim: descubra os superalimentos das festas juninas 42572x

    Quando junho chega, o cheiro de milho cozido toma conta das ruas...

  5. Foto transplante

    Brasil bate recorde de transplantes em 2024: mais de 30 mil procedimentos pelo SUS 66514q

  6. A vacina da gripe está disponível nas unidades de saúde do SUS em todos os municípios de Mato Grosso. (Foto: Fabio Rodrigues-Pozzebom/ Agência Brasil)

    Camelódromo e praça terão plantão de vacinação contra gripe 4s6g4z

    No sábado e domingo, os campo-grandenses poderão aproveitar o plantão de vacinação,...